Атерома

атерома

Атеромы являются очаговыми поражениями (характеристиками атеросклероза), которые начинаются в самом внутреннем слое (интимальный артериальный слой) артерии. Избыток частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в кровотоке встроен в стенку артерии. В ответ белые кровяные клетки (моноциты) достигают места повреждения, прилипая к молекулам путем адгезии. Это новое тело, сформированное приносится в стенке артерии с помощью хемокинов. Однажды внутри стены моноциты покрывают LDL, чтобы отбросить его, но если их слишком много, они сжимаются, становясь пенистыми. Эти «пенные клетки», собранные в стенке кровеносного сосуда, образуют жилу жира. Это начало формирования атеросклеротического налета.

Атерома представляет собой обратимое накопление дегенеративного материала во внутреннем слое стенки артерии. Материал состоит в основном из макрофаговых клеток или обломков, содержащих липиды, кальций и различное количество волокнистой соединительной ткани. Накопленный материал образует опухоль в стенке артерии, которая может проникать в канал артерии, сужая ее и ограничивая кровоток. Атерома возникает при атеросклерозе, который является одним из трех подтипов артериосклероза (которые представляют собой атеросклероз, атеросклероз Монкеберга и артериолосклероз).

В контексте вопросов сердца или артерии, атероматы обычно называются атероматозными бляшками. Это патологическое состояние, обнаруженное у большинства людей.

Вены не развивают атероматы, потому что они не подвергаются такому же гемодинамическому давлению, что и артерии, если хирургическое вмешательство не функционирует как артерия, как при шунтирующей хирургии. Накопление (набухание) всегда находится в интиме туники, между подкладкой эндотелия и средним слоем гладкой мышцы стенки артерии. Хотя ранние стадии, основанные на грубой внешности, традиционно назывались жировыми полосками патологоанатомами, они не состоят из жировых клеток, а из скоплений белых кровяных клеток, особенно макрофагов, которые использовали окисленный липопротеин низкой плотности (ЛПНП). После накопления большого количества цитоплазматических мембран (с соответствующим высоким содержанием холестерина) они называются пенными клетками. Когда пенные клетки умирают, их содержимое высвобождается, что притягивает больше макрофагов и создает внеклеточное липидное сердцевину вблизи центра до внутренней поверхности каждой атеросклеротической бляшки. И наоборот, внешние, более старые части бляшки становятся более кальцинированными, менее метаболически активными и более физически жесткими с течением времени.

Признаки и симптомы

Для большинства людей первые симптомы возникают в результате прогрессирования атеромы в артериях сердца, чаще всего в результате сердечного приступа и последующей дебильности. Тем не менее, сердечные артерии, потому что (а) они небольшие (от примерно 5 мм до микроскопических), (б) они скрыты глубоко внутри сундука и (в) они никогда не перестают двигаться, были сложным целевым органом для отслеживания , особенно клинически у лиц, которые все еще бессимптомны. Кроме того, все массовые прикладные клинические стратегии ориентированы как на (а) минимальные затраты, так и на (б) общую безопасность процедуры. Поэтому существующие диагностические стратегии для выявления реакции атеромы и отслеживания на лечение были крайне ограниченными. Методы, которые чаще всего основываются на симптомах пациента и симптомах сердечного стресса, не обнаруживают никаких симптомов проблемы до тех пор, пока атероматозная болезнь не будет развита, потому что артерии увеличиваются, а не сужаются в ответ на увеличение атеромы. Это разрывы бляшек, образующие мусор и сгустки, которые препятствуют кровотоку вниз по течению, иногда также локально (как видно на ангиограммах), которые уменьшают / останавливают кровоток. Тем не менее эти события происходят внезапно и не выявляются заранее либо стресс-тестированием, стресс-тестом, либо ангиограммами.

Патофизиология

Здоровая эпикардиальная коронарная артерия состоит из трех слоев: интимы, среды и адвентиции. Атерома и изменения в стенке артерии обычно приводят к небольшим аневризмам (увеличениям), достаточно большим, чтобы компенсировать дополнительную толщину стенки без изменения диаметра просвета. Однако, в конечном итоге, как правило, в результате разрыва уязвимых бляшек и сгустков в просвете над бляшкой в некоторых районах развивается стеноз (сужение) сосуда. Реже артерия увеличивается настолько, что приводит к большому аневризматическому увеличению артерии. Все три результата часто наблюдаются в разных местах в пределах одного и того же человека.

Стеноз и закрытие

Со временем атероматы обычно прогрессируют по размеру и толщине и вызывают растяжение окружающего мышечного центрального региона (среды) артерии, называемого ремоделированием, как правило, достаточно для компенсации их размера, так что калибр открытия артерии (просвета) остается неизменным, пока, как правило, более 50% площади поперечного сечения стенки артерии состоит из атероматозной ткани.

Сужение артериального кровеносного сосуда.
Если увеличение мышечной стенки в конечном итоге не выдерживает увеличения объема атеромы, или образуется сгусток и организуется над бляшкой, тогда просвет артерии сужается в результате повторных разрывов, сгустков и фиброза над тканями, разделяющими атерома из кровотока. Это сужение становится более распространенным после десятилетий жизни, все чаще и чаще, когда люди находятся в возрасте от 30 до 40 лет.

Эндотелий (клеточный монослой на внутренней стороне сосуда) и покрывающая ткань, называемая волокнистой крышкой, отдельная атерома из крови в просвете. Если возникает разрыв (см. Уязвимую бляшку) эндотелия и фиброзной крышки, то оба (а) ливень мусора из бляшки в сочетании с (б) тромбоцитом и свертыванием (как на обломках, так и на месте разрыва) в пределах долей секунды.

Разрыв приводит к: (а) ливне мусора, перекрывающему меньшие последующие сосуды (обломки размером более 5 микрон слишком велики для прохождения через капилляры)) в сочетании с (б) накоплением тромбоцитов и тромбов над разрывом (ответ на травму / восстановление) что приводит к сужению, иногда закрытию просвета.

Повреждение ткани в нисходящем потоке происходит из-за (а) закрытия микрососудистого и / или (б) закрытия микроволнового просвета при разрыве, что приводит к потере потока крови к нижней капиллярной микроваскуляризации. Это главный механизм инфаркта миокарда, инсульта или других связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проблем.

В то время как сгустки на месте разрыва, как правило, со временем сокращаются, часть сгустка может быть организована в фиброзную ткань, что приводит к сужению просвета артерии; сужения, иногда наблюдаемые при ангиографических исследованиях, если они достаточно серьезны. Поскольку методы ангиографии могут выявлять более крупные люмены, обычно >> 200 микрон, ангиография после сердечно-сосудистого события обычно не выявляет того, что произошло.

Расширение артерии

Если увеличение мышечной стенки с течением времени превзошло, тогда общее увеличение результатов артерии, как правило, на протяжении десятилетий жизни. Это менее общий результат. Атерома в аневризматическом увеличении (выбухание сосудов) также может разрывать и лишать обломки атеромы и сгустка вниз по течению. Если увеличение артерий продолжается в 2-3 раза по сравнению с обычным диаметром, стенки часто становятся достаточно слабыми, что только при напряжении пульса может произойти потеря целостности стенки, что приведет к внезапному кровоизлиянию (кровотечение), основным симптомам и слабости; часто быстрая смерть. Основным стимулом формирования аневризмы является атрофия давления на структурную поддержку мышечных слоев. Основными структурными белками являются коллаген и эластин. Это приводит к истончению, а воздушные шары на стенах допускают грубое расширение, что характерно для брюшной области аорты

Диагностика

Поскольку стенки артерии расширяются в местах с атеромой, обнаружение атеромы перед смертью и вскрытие в течение долгого времени были проблематичными. Большинство методов сосредоточено на отверстиях артерий; очень актуальным, но полностью пропустить атерому в стенах артерии.

Исторически, фиксация артериальной стенки, окрашивание и тонкая секция были золотым стандартом для обнаружения и описания атеромы после смерти и вскрытия. При наличии специальных пятен и осмотра микрокальцинированные кальцификации могут быть обнаружены, как правило, в гладкомышечных клетках артериальной среды вблизи жирных полос в течение года или двух от жировых полос.

Интервенционные и неинтервирующие методы для выявления атеросклероза, особенно уязвимых бляшек (неокклюзивных или мягких бляшек), широко используются сегодня в исследованиях и клинической практике.

Каротидная интима-толщина слоя сканирования (CIMT может быть измерена с помощью ультразвукового исследования В-режима). Американская кардиологическая ассоциация была рекомендована в качестве наиболее полезного метода для выявления атеросклероза и теперь вполне может быть золотым стандартом для обнаружения.

IVUS — это самый чувствительный метод обнаружения и измерения более продвинутой атеромы у живых индивидуумов, хотя он обычно не используется до тех пор, пока десятилетия после начала формирования атеромы из-за стоимости и инвазии в отношении организма.

КТ-сканирование с использованием современной спирали с более высоким разрешением или машин с высокой скоростью EBT является наиболее эффективным методом обнаружения кальцификации, присутствующей в бляшке. Тем не менее, атерома должна быть достаточно продвинута, чтобы иметь относительно большие области кальцификации внутри них, чтобы создать достаточно большие области из 130 единиц Хаунсфилда, которые программное обеспечение КТ-сканера может распознавать в отличие от других окружающих тканей. Как правило, такие районы начинают встречаться в сердечных артериях примерно через 2-3 десятилетия после начала развития атеромы. Следовательно, обнаружение гораздо меньших бляшек, чем было возможно ранее, разрабатывается некоторыми компаниями, такими как Image Analysis. Наличие более мелких пятнистых бляшек может быть более опасным для развития острого инфаркта миокарда.

Артериальное ультразвуковое исследование, особенно сонных артерий, с измерением толщины стенки артерии, дает возможность частично отслеживать прогрессирование заболевания. По состоянию на 2006 год толщина, обычно называемая IMT для толщины интимальной медии, не измеряется клинически, хотя она использовалась некоторыми исследователями с середины 1990-х годов для отслеживания изменений артериальных стенок. Традиционно клинические ультразвуковые исследования сонных артерий оценивают только степень ограничения просвета крови, стеноз, результат очень развитой болезни. Национальный институт здравоохранения провел пятилетнее исследование стоимостью 5 миллионов долларов, возглавляемое медицинским исследователем Кеннетом Уариелем, для изучения внутрисосудистых ультразвуковых методов лечения атеросклеротической бляшки. Более прогрессивные клиницисты начали использовать измерение IMT как способ количественной оценки и отслеживания прогрессирования заболевания или стабильности у отдельных пациентов.

Ангиография с 1960-х годов является традиционным методом оценки атеромы. Однако ангиография — это только движение или неподвижные изображения красителя, смешанного с кровью с артериальным просветом и никогда не проявляющего атеромы; стенка артерий, в том числе атерома с артериальной стенкой, остается невидимой. Ограниченное исключение из этого правила заключается в том, что при очень продвинутой атероме с обширной кальцификацией внутри стенки галоидоподобное кольцо радиозности может наблюдаться у большинства пожилых людей, особенно когда артериальные просветы визуализируются в конце. На циклон-флоре кардиологи и радиологи обычно ищут эти кальцификационные тени для распознавания артерий, прежде чем они вводят любой контрастный агент во время ангиограмм.

Классификация повреждений

Тип I: Изолированные клетки макрофагов пены
Тип II: Многослойные пенные ячейки
Тип III: Preatheroma, промежуточные поражения
Тип IV: атерома
Тип V: фиброатерома
Тип VI: трещины, изъязвления, геморрагические, тромботические поражения
Тип VII: Кальцинированное поражение
Тип VIII: фиброзное поражение

Лечение

Многие подходы были продвинуты Как методы снижения или отмены прогрессии атеромы:

едят рацион сырых фруктов, овощей, орехов, бобов, ягод и злаков
потребляющие продукты, содержащие омега-3 жирные кислоты, такие как рыба, добавки, полученные из рыбы, а также масло семян льна, масло огуречника и другие масла, не содержащие животных;
уменьшение абдоминального жира;
аэробные упражнения;
ингибиторы синтеза холестерина (известные как статины
низкие уровни нормального уровня глюкозы в крови (гликозилированный гемоглобин, также называемый HbA1c);
потребление питательных микроэлементов (витаминов, калия и магния);
поддержание нормального или здорового уровня артериального давления;
добавка аспирина
циклодекстрин может солюбилизировать холестерин, удаляя его из бляшек

История исследования

В развитых странах, с улучшенным здравоохранением, инфекционным контролем и увеличением продолжительности жизни, процессы атеромы стали все более важной проблемой и бременем для общества. Атероматы по-прежнему являются основной базой для инвалидности и смерти, несмотря на тенденцию к постепенному улучшению с начала 1960-х годов (с поправкой на возраст пациента). Таким образом, растущие усилия по лучшему пониманию, лечению и предотвращению проблемы продолжают развиваться.

Согласно данным США, 2004 год, около 65% мужчин и 47% женщин, первым симптомом сердечно-сосудистых заболеваний является инфаркт миокарда (сердечный приступ) или внезапная смерть (смерть в течение одного часа после начала симптомов).

Значительная доля событий, нарушающих нарушение артерии, происходит в местах с менее чем 50% люменальным сужением. Сердечное стресс-тестирование, традиционно наиболее часто выполняемый метод неинвазивного тестирования ограничений кровотока, как правило, определяет только сужение просвета ~ 75% или более, хотя некоторые врачи выступают за методы ядерного стресса, которые иногда могут обнаружить всего лишь 50%.

Внезапная природа осложнений ранее существовавшей атеромы, уязвимой бляшки (неокклюзионной или мягкой бляшки) с 1950-х годов привела к развитию отделений интенсивной терапии и комплексных медико-хирургических вмешательств. Ангиография и последующее сердечное стресс-тестирование начали либо визуализировать, либо опосредованно обнаруживать стеноз. Затем была сделана операция шунтирования, пересаженные вены, иногда артерии, вокруг стенозов, а в последнее время и ангиопластика, в том числе стенты, недавно покрытые стентами с лекарственным покрытием, чтобы растянуть стенозы более открытыми.

Тем не менее, несмотря на эти медицинские успехи, с успехом в снижении симптомов стенокардии и снижения кровотока, события разрыва атеромы остаются основной проблемой и все же иногда приводят к внезапной инвалидности и смерти, несмотря на то, что даже самые быстрые, массивные и квалифицированные медицинские и хирургические вмешательства доступны в любом месте Cегодня. Согласно некоторым клиническим испытаниям, операции шунтирования и процедуры ангиопластики в лучшем случае имели минимальный эффект, если таковой был, на улучшение общей выживаемости. Обычно смертность от обходных операций составляет от 1 до 4%, от ангиопластики от 1 до 1,5%.

Кроме того, эти сосудистые вмешательства часто выполняются только после того, как человек является симптоматическим, часто уже частично отключенным, в результате заболевания. Также ясно, что ангиопластика и обходные вмешательства не предотвращают инфаркт в будущем.

Более старые методы понимания атеромы, датируемые до Второй мировой войны, основывались на данных аутопсии. Данные аутопсии уже давно показывают начало жирных полос в более позднем детстве с медленной бессимптомной прогрессией в течение десятилетий.

Одним из способов увидеть атерому является очень инвазивная и дорогостоящая ультразвуковая технология IVUS; он дает нам точный объем внутренней интимы плюс центральные слои среды около 2,5 см (1 дюйм) длины артерии. К сожалению, он не дает информации о структурной прочности артерии. Ангиография не визуализирует атерому; это только делает видимым кровоток в кровеносных сосудах. Альтернативные методы, которые являются менее или менее физически инвазивными и менее дорогостоящими на индивидуальный тест, были использованы и продолжают развиваться, например, с использованием компьютерной томографии (КТ, во главе с формой электронного лучевого томографа, с учетом ее большей скорости) и магнитного резонанса визуализации (МРТ). Наиболее перспективным с начала 1990-х годов был EBT, обнаруживающий кальцификацию в атероме, прежде чем большинство людей начнет иметь клинически признанные симптомы и слабость. Интересно, что терапия статинами (для снижения уровня холестерина) не замедляет скорость кальцификации, как определено КТ. Изображение на стенках коронарных сосудов МРТ, хотя в настоящее время ограничено исследованиями, продемонстрировало способность обнаруживать утолщение стенки сосуда у бессимптомных людей с высоким риском. В качестве неинвазивной технологии, свободной от ионизирующего излучения, методы, основанные на МРТ, могут использоваться в будущем для мониторинга прогрессирования и регрессии болезни. Большинство методов визуализации используются в исследованиях, они не широко доступны большинству пациентов, имеют значительные технические ограничения, не получили широкого распространения и обычно не охвачены медицинскими страховыми компаниями.

Из клинических испытаний человека становится все более очевидным, что более эффективная направленность лечения замедляется, останавливается и даже частично отменяет процесс роста атеромы. Существует несколько перспективных эпидемиологических исследований, в том числе исследование риска атеросклероза в сообществах (ARIC) и исследование сердечно-сосудистых заболеваний (CHS), которые подтвердили прямую корреляцию толщины каротидной интима-медиа (CIMT) с инфарктом миокарда и инсультом у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний история болезни. Исследование ARIC было проведено у 15 792 пациентов в возрасте от 5 до 65 лет в четырех разных регионах США в период с 1987 по 1989 год. Был измерен исходный CIMT, и измерения повторялись с интервалом от 4 до 7 лет методом ультрасонографии сонной артерии в эта учеба. Увеличение CIMT коррелировало с повышенным риском для CAD. CHS был начат в 1988 году, и связь CIMT с риском инфаркта миокарда и инсульта была исследована у 4 476 пациентов в возрасте до 65 лет. По завершении примерно шести лет наблюдения измерения CIMT коррелировали с сердечно-сосудистыми событиями.

Paroi artérielle et Risque Cardiovasculaire в Азии Африка / Ближний Восток и Латинская Америка (PARC-AALA) — еще одно важное крупномасштабное исследование, в котором приняли участие 79 центров из стран Азии, Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки, а также распространение CIMT в соответствии с различными этническими группами и его связь с кардиоваскулярным баллом Framingham. Многолинейный регрессионный анализ показал, что увеличенный сердечно-сосудистый балл Framingham был связан с CIMT, а сонная часть не зависела от географических различий.

Cahn et al. проспективно наблюдали 152 пациента с ишемической болезнью сердца в течение 6-11 месяцев с помощью УЗИ сонных артерий и отметили 22 сосудистых события (инфаркт миокарда, транзиторную ишемическую атаку, инсульт и коронарную ангиопластику) в течение этого периода времени. Они пришли к выводу, что атеросклероз сонной артерии, измеренный этим неинтервационным методом, имеет прогностическое значение у пациентов с коронарной артерией.

В исследовании Роттердама Bots et al. последовали 7 983 пациентам> 55 лет в течение среднего периода в 4,6 года и сообщили о 194 случаях инфаркта миокарда в течение этого периода. CIMT был значительно выше в группе инфаркта миокарда по сравнению с другой группой. Demircan et al. обнаружили, что CIMT пациентов с острым коронарным синдромом значительно возросла по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией.

В другом исследовании сообщалось, что максимальное значение CIMT 0,956 мм имеет 85,7% чувствительность и 85,1% специфичность для прогнозирования ангиографической САПР. Исследовательская группа состояла из пациентов, поступивших в амбулаторную клинику кардиологии с симптомами стабильной стенокардии. Исследование показало, что CIMT был выше у пациентов со значительным САПР, чем у пациентов с некритическими коронарными поражениями. Регрессионный анализ показал, что утолщение среднего комплекса интима-медиа более 1,0 свидетельствует о значительном САПР наших пациентов. Существенно увеличилось увеличение CIMT с участием коронарного сосуда. В соответствии с литературой было установлено, что CIMT был значительно выше в присутствии САПР. Кроме того, CIMT был увеличен по мере увеличения числа вовлеченных сосудов, а самые высокие значения CIMT были отмечены у пациентов с левым главным коронарным вмешательством. Тем не менее, клинические испытания людей были медленными для предоставления клинических и медицинских доказательств, отчасти потому, что бессимптомный характер атероматов делает их особенно трудными для изучения. Перспективные результаты обнаруживаются с использованием сканирующей толщины сонной артерии (CIMT может быть измерена Ультрасонографией В-режима), В-витаминами, которые уменьшают содержание белка в крови, гомоцистеина и уменьшают объем и толщину бляшки шеи сонной артерии и инсульт даже в позднем возрасте -ступенчатая болезнь.

Кроме того, понимание того, что стимулирует развитие атеромы, является сложным с несколькими факторами, но наиболее известны и исследованы лишь некоторые из них, такие как липопротеины, более важный анализ подкласса липопротеинов, уровень сахара в крови и гипертония. Совсем недавно некоторые из сложных структур иммунной системы, которые способствуют или ингибируют присущие воспалительные процессы запуска макрофагов, участвующие в прогрессировании атеромы, медленно выясняются на животных моделях атеросклероза.