Болезнь периферической артерии

Болезнь периферической артерии

Болезнь периферической артерии ( PAD ) представляет собой сужение артерий, отличных от артерий, которые питают сердце или мозг. Когда сужение происходит в сердце, оно называется заболеванием коронарной артерии, тогда как в мозге оно называется цереброваскулярным заболеванием. Болезнь периферической артерии чаще всего поражает ноги , но также могут участвовать другие артерии. Классический симптом — боль в ногах при ходьбе, которая разрешается с отдыхом, известная как прерывистая хромота. Другие симптомы, включая язвы кожи,синеватая кожа, холодная кожа или плохой рост ногтей и волос могут возникать в пораженной ноге. Осложнения могут включать инфекцию или смерть ткани, которая может потребовать ампутации ; заболевания коронарной артерии или инсульта. До 50% случаев PAD без симптомов.

Основным фактором риска является курение сигарет. Другие факторы риска включают диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина в крови. Основным механизмом является, как правило, атеросклероз. Другие причины включают спазм артерии. PAD обычно диагностируется путем нахождения показателя лодыжки-плеча (ABI) менее 0,90, что представляет собой систолическое артериальное давление на лодыжке, деленное на систолическое артериальное давление руки. Ультрасонография и ангиография Дуплекстакже могут быть использованы. Ангиография более точная и позволяет одновременно лечить; однако это связано с большими рисками.

Неясно, полезен ли скрининг на заболевание, поскольку он не был должным образом изучен. У пациентов с прерывистой хромотой от PAD прекращение курения и контролируемая физиотерапия улучшают результаты. Лекарства, включая статины , ингибиторы АПФ и цилостазол также могут помочь. Аспирин , по-видимому, не помогает людям с легкой болезнью, но обычно рекомендуется тем, у кого более значительное заболевание. Антикоагулянты, такие как варфарин , обычно не приносят пользы. Процедуры, используемые для лечения болезни, включают шунтирование , ангиопластику и атерэктомию.

В 2015 году около 155 миллионов человек имели PAD во всем мире. В развитом мире он затрагивает около 5,3% от 45 до 50 лет и 18,6% от 85 до 90-летних. В развивающемся мире это затрагивает 4,6% людей в возрасте от 45 до 50 и 15% людей в возрасте от 85 до 90 лет. В развитых странах PAD одинаково распространен среди мужчин и женщин, в то время как в женщины из развивающихся стран чаще подвергаются воздействию. В 2015 году PAD привело к примерно 52 500 смертей от 16 000 смертей в 1990 году.

Признаки и симптомы

До 50% людей с PAD могут не иметь никаких симптомов. Симптомы PAD в ногах и ногах обычно делятся на 2 категории:

  1. Прерывистая хромота — в мышцах при ходьбе или при использовании пораженных мышц, которые облегчаются путем отдыха этих мышц. Это связано с неудовлетворенным потреблением кислорода в мышцах при использовании в недостаточном кровотоке .
  2. Критическая ишемия конечностей , состоящая из:
  • Боль в покое, боль в подошвах ног, особенно когда ноги подняты, например, когда они лежат в постели.
  • Потеря тканей, состоящая из язв артериальной недостаточности, которые являются ранами или ранами, которые излечиваются медленно или вообще нет, и гангрена.

Медицинские признаки PAD в ногах из-за неадекватной перфузии включают:

  • Заметное изменение цвета — синева или температура (прохлада) по сравнению с другой конечностью.
  • Тест Баергера может проверить на бледность при поднятии конечности и покраснения (rubor) при изменении положения сидя, при оценке достаточности артерий.
  • Уменьшенный рост волос и ногтей на пораженной конечности и цифры.

PAD в других частях тела зависит от затронутого органа . Стеноз почечной артерии может стать причиной артериальной гипертензии . Болезнь сонной артерии может вызвать инсульты и транзиторные ишемические атаки.

Причины

Факторы риска, способствующие PAD, такие же, как и при атеросклерозе:

  • Курение — использование табака в любой форме является одной из самых важных мотируемых причин PAD на международном уровне. У курильщиков до десятикратного увеличения относительного риска для PAD в отношении доза-ответ. Было показано, что воздействие вторичного дыма на воздействие окружающей среды способствует изменениям подкладки кровеносных сосудов ( эндотелий ), который является предшественником атеросклероза. Курильщики в 2-3 раза чаще имеют периферическое артериальное заболевание нижних конечностей, чем заболевание коронарной артерии. [23] Более 80% -90% пациентов с периферической артериальной болезнью нижних конечностей являются текущими или бывшими курильщиками. Риск PAD увеличивается с количеством сигарет, курящих в день, и количеством копченых лет.
  • Сахарный диабет — вызывает в два-четыре раза повышенный риск PAD, вызывая дисфункцию эндотелиальной и гладкомышечной клетки в периферических артериях. Риск развития периферических артериальных заболеваний нижней конечности пропорционален тяжести и продолжительности диабета.
  • Дислипидемия — высокий уровень липопротеинов низкой плотности ( холестерин ЛПНП ) и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (холестерин ЛПВП) в крови) — повышение общего уровня холестерина, холестерина ЛПНП и уровня триглицеридов, каждое из которых коррелировано с ускоренным PAD , Коррекция дислипидемии диетой и / или медикаментозной терапией связана с существенным улучшением показателей сердечного приступа и инсульта.
  • Гипертония — повышенное кровяное давление коррелирует с увеличением риска развития PAD, а также в связанных с ним коронарных и цереброваскулярных событиях (сердечный приступ и инсульт). Гипертензия увеличила риск прерывистой хромоты в 2,5-4 раза у мужчин и женщин, соответственно.
  • Риск PAD также возрастает у лиц старше 50 лет, мужчин, страдающих ожирением , сердечного приступа или инсульта или с семейной историей сосудистых заболеваний.
  • Другие факторы риска , которые изучаются включают в себя уровни различных медиаторов воспаления , такие как С-реактивный белок, фибриноген, гипервязкость , состояние гиперкоагуляции .

Факторы риска

Периферическая артериальная болезнь чаще встречается у следующих групп населения:

  • Все люди, у которых симптомы ног с напряжением (наводящие на мысль о хромоте ) или ишемической болью для отдыха .
  • Все люди в возрасте 65 лет и старше независимо от состояния фактора риска .
  • Все люди в возрасте от 50 до 69 лет и имеющие сердечно-сосудистый фактор риска (особенно диабет или курение).
  • Возраст менее 50 лет, с диабетом и другим фактором риска атеросклероза (курение, дислипидемия , гипертония или гипергомоцистеинемия ).
  • Лица с аномальным обследованием пульса нижних конечностей .
  • Те, у кого известная атеросклеротическая коронарная, сонная или почечная болезнь.
  • Все люди с рейтингом риска Framingham 10% -20%
  • Все люди, которые ранее испытывали боль в груди.

Диагностика

По подозрению в PAD, исследование первой линии представляет собой лодыжку-плечевой индекс (ABI). Когда показания артериального давления в лодыжках ниже, чем в руках, подозреваются блокировки артерий, которые обеспечивают кровь от сердца до щиколотки. Нормальный диапазон ABI от 1,00 до 1,40. У пациента диагностируется PAD, когда ABI составляет ≤ 0,90. Значения ABI от 0,91 до 0,99 считаются пограничными, а значения> 1,40 указывают на несжимаемые артерии. PAD оценивается как умеренно-умеренный, если ABI находится между 0,41 и 0,90, а ABI менее 0,40 указывает на серьезный PAD. Эти относительные категории имеют прогностическую ценность.

У людей с подозрением на PAD, но нормальный отдых ABI, может быть проведено тестирование ABI. Перед тренировкой получают базовую линию ABI. Затем пациенту предлагается упражняться (обычно пациенты вынуждены ходить по беговой дорожке с постоянной скоростью) до тех пор, пока не начнется хроническая боль (или максимум 5 минут), после чего снова измеряется давление на лодыжку. Снижение ABI на 15-20% было бы диагностикой PAD.

Возможно, что условия, которые усиливают стенки сосуда (такие как кальцификации, которые возникают при постановке длительного диабета), обычно производят ложные негативы , но не всегда, обозначенные аномально высокими значениями ABI (> 1,40). Такие результаты и подозрения заслуживают дальнейшего изучения и исследований более высокого уровня.

Если ABI аномальны, следующим шагом, как правило, является ультразвуковое исследование допплеров нижних конечностей, чтобы посмотреть на сайт и степень атеросклероза . Другие изображения могут быть выполнены с помощью ангиографии, где катетер вставлен в общую бедренную артерию и избирательно направляется к артерии в вопросе. При введении рентгеноконтрастного агента принимается рентген . Любые стенозы, ограничивающие поток, обнаруженные в рентгеновском снимке, могут быть идентифицированы и обработаны атерэктомией , ангиопластикой или стентированием, Контрастная ангиография — наиболее доступная и широко используемая техника визуализации.

Современные многослойные компьютерные томографы (КТ) обеспечивают прямую визуализацию артериальной системы в качестве альтернативы ангиографии.

Магнитно-резонансная ангиография (MRA) — это неинвазивная диагностическая процедура, в которой используется комбинация большого магнита, радиочастот и компьютера для получения подробных изображений для обеспечения изображений кровеносных сосудов внутри тела. Преимущества MRA включают его безопасность и способность обеспечить трехмерное (трехмерное) изображение с высоким разрешением всего живота, таза и нижних конечностей за один присест.

Классификация

Заболевания периферических артерий окклюзионной обычно делится на этапы Фонтейн, представил Рене Фонтейн в 1954 году при хронической конечности ишемии:

  • Стадия I: Бессимптомная, неполная обструкция кровеносного сосуда
  • Стадия II: Слабая хроническая боль в конечности

Этап IIA: хромота при ходьбе на расстоянии более 200 метров
Этап IIB: Хлопкость при ходьбе на расстоянии менее 200 метров

  • Стадия III: Боль от отдыха , в основном в ногах
  • Стадия IV: Некроз и / или гангрена конечностей

Классификация Общества сосудистой хирургии и Международного общества сердечно-сосудистой хирургии (SVS / ISCVS), введенная в 1986 году и пересмотренная в 1997 году (и известная как классификация Резерфорда после ведущего автора Роберта Б. Резерфорда ), состоит из четырех классов и семь категорий:

  • Класс 0, категория 0: асимптоматический
  • Класс I, Категория 1: Мягкая хромота
  • Класс I, категория 2: Умеренная хромота
  • Класс I, категория 3: тяжелая хромота
  • Класс II, Категория 4: Боль в покое
  • III класс, категория 5: незначительная потеря ткани; Ишемическая язва, не превышающая язву цифр стопы
  • Класс IV, категория 6: Основные потери ткани; Тяжелые ишемические язвы или откровенная гангрена

Классификация TASC (и TASC II) предполагала лечение PAD по тяжести заболевания, наблюдаемого на ангиограмме. Более поздние классификации, такие как классификация сосудистой хирургии «Рана, ишемия и нога» (WIFI), учитывают, что ишемия и ангиографические картины болезни не являются единственными детерминантами риска ампутации.

От умеренного до тяжелого PAD в области III-IV группы Fontaine или категории 4 до 5 Rutherford представлена угроза конечностей (риск потери конечностей) в виде критической ишемии конечностей.

Скрининг

Неясно, полезен ли скрининг на заболевание, поскольку он не был должным образом изучен.

Лечение

В зависимости от тяжести заболевания можно предпринять следующие шаги в соответствии со следующими рекомендациями:

Изменения стиля жизни

  • Прекращение курения (сигареты способствуют PAD и являются фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний ).
  • Управление диабетом.
  • Управление гипертонией.
  • Управление высоким уровнем холестерина и лекарствами с антиагрегантными препаратами .
  • Лекарства с аспирином , клопидогрелем и статинами , которые снижают образование сгустка и уровни холестерина, соответственно, могут помочь в прогрессировании заболевания и решить другие сердечно-сосудистые риски, которые могут иметь пациенты.
  • Регулярные упражнения для лиц с хромотой помогают открывать альтернативные небольшие сосуды (побочный поток), а ограничение при ходьбе часто улучшается. Тренировка беговой дорожки (от 35 до 50 минут, 3-4 раза в неделю) была рассмотрена как еще одно лечение с рядом положительных результатов, включая сокращение сердечно-сосудистых событий и улучшение качества жизни.

Лекарства

Цилостазол или пентоксифиллин могут улучшить симптомы у некоторых. Цилостазол может улучшить расстояние ходьбы для людей, которые испытывают хромоту из-за болезни периферической артерии, но нет убедительных доказательств того, что он улучшает качество жизни, снижает смертность или снижает риск сердечно-сосудистых событий.

Лечение другими препаратами или витаминами не подтверждается клиническими доказательствами, «но испытания, оценивающие действие фолата и витамина B-12 на гипергомоцистеинемию , предполагаемый сосудистый фактор риска, близки к завершению».

Реваскуляризация

После исследования лучшего плана лечения выше, если симптомы сохраняются, пациенты могут быть отнесены к сосудистому или эндоваскулярному хирургу. Считается, что преимущество реваскуляризации соответствует тяжести ишемии и наличию других факторов риска потери конечностей, таких как рана и серьезность инфекции.

  • Ангиопластика (ПТА или чрескожная транслюминальная ангиопластика) может быть выполнена при одиночных поражениях крупных артерий , таких как бедренная артерия , но ангиопластика может не иметь устойчивых преимуществ. Показатели заболеваемости после ангиопластики являются самыми высокими для подвздошных артерий и уменьшаются с артерией к пальцам ног. Другими критериями, которые влияют на результат после реваскуляризации, являются длина поражения и количество поражений. Похоже, что долгосрочные преимущества или постоянная польза от размещения стента после ангиопластики не имеют, чтобы удерживать сужение открытой поверхностной бедренной артерии.
  • Атерэктомия , при которой мемориальная доска очищается от внутренней стенки сосуда (хотя и не имеет лучших результатов, чем ангиопластика).
  • Сопутствующее шунтирование может быть выполнено для обхода больной области артериальной сосудистой сети. Большая подкожная вена используются в качестве канала если таковой имеются, хотя искусственный ( Gore-Tex или ПТФЭ ) материал часто используются для длинных трансплантатов при адекватном венозном трубопровод недоступен.
  • Когда гангрена установлена, необходима ампутация, чтобы предотвратить заражение тканей от сепсиса опасным для жизни заболеванием.
  • Тромболизис и тромбэктомия используются в случаях артериального тромбоза или эмболии.

Рекомендации

В 2013 году был составлен обновленный консенсусный ориентир Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации для диагностики и лечения пациентов с нижней конечностью, почечной, брыжеечной и брюшной аорты, в сочетании с руководящими принципами 2005 и 2011 годов.

Прогноз

Лица с PAD имеют «исключительно высокий риск сердечно-сосудистых событий, и большинство в конечном итоге умрет от сердечной или цереброваскулярной этиологии»; прогноз коррелирует с тяжести ПАД, измеряемой лодыно-плечевым индексом. PAD большого судна значительно увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. PAD несет более 20% риска коронарного события через 10 лет ».

Существует низкий риск того, что у человека с хромотой будет развиваться тяжелая ишемия и требуется ампутация, но риск смерти от коронарных событий в три-четыре раза выше, чем контрольный контроль без хромоты. У пациентов с прерывистой хромотой только «7% будут проходить шунтирующую операцию на нижних конечностях, 4% крупных ампутаций и 16% ухудшение хромоты», но события с инсультом и сердечными приступами повышаются, а «5-летняя смертность по оценкам, составляет 30% (против 10% в контроле)».

Эпидемиология

Распространенность заболевания периферических артерий у населения в целом составляет 12-14%, что составляет до 20% из них старше 70 лет; 70% -80% пораженных лиц бессимптомны; только меньшинство когда-либо нуждается в реваскуляризации или ампутации. Периферическая болезнь сердца влияет на 1 из 3 диабетиков в возрасте старше 50 лет.

В США периферическая артериальная болезнь поражает 12-20 процентов американцев в возрасте 65 лет и старше. Около 10 миллионов американцев имеют PAD. Несмотря на его распространенность и последствия для сердечно-сосудистых заболеваний, только 25 процентов пациентов с ПАД проходят лечение.

Частота симптоматического ПАД увеличивается с возрастом от 0,3% в год для мужчин в возрасте 40-55 лет и до 1% в год для мужчин в возрасте старше 75 лет. Распространенность PAD значительно варьируется в зависимости от того, как определяется PAD, и возраста исследуемой популяции. Диагноз имеет решающее значение, так как у людей с PAD риск сердечного приступа или инсульта в четыре-пять раз выше .

Испытание на контроль над сахарным диабетом и осложнения, а также исследования по изучению диабета в Великобритании у людей с диабетом типа 1 и типа 2 , соответственно, продемонстрировали, что гликемический контроль сильнее связан с микрососудистым заболеванием, чем с макрососудистым заболеванием. Возможно, патологические изменения, происходящие в небольших сосудах, более чувствительны к хронически повышенным уровням глюкозы, чем атеросклероз, возникающий в больших артериях.

Исследование

У тех, кто развил критически плохой кровоток к ногам, неясно, полезна ли аутотрансплантация аутологичных мононуклеарных клеток или нет.

Было проведено только одно рандомизированное контролируемое исследование , сравнивающее сосудистый обход с ангиопластикой для лечения тяжелого PAD. В ходе исследования не было обнаружено разницы в выживаемости без ампутации между сосудистым обходом и ангиопластикой на запланированной клинической конечной точке , однако исследование было подвергнуто критике как недостаточное, ограничение эндоваскулярных вариантов и сравнение несоответствующих конечных точек. По состоянию на 2017 год проводятся два рандомизированных клинических испытания для лучшего понимания оптимальной методики реваскуляризации при тяжелой PAD и ишемии критической конечности (CLI), BEST-CLI (лучшая эндоваскулярная и лучшая хирургическая терапия для пациентов с критической ишемией конечности), и BASIL-2 (обход в сравнении с ангиопластикой при тяжелой ишемии ног — 2).

В 2011 годе PCMV-VEGF165 был зарегистрирован в России в качестве первого в своем классе генной терапии препарата для лечения заболеваний периферических артерий, в том числе продвинутой стадии критической ишемии нижних конечностей.