Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия ( DCM ) является условием, при котором сердце становится увеличенным и не может эффективно прокачать кровь . [3] Симптомы варьируются от одного до чувства усталости, отечности ног и одышки . [2] Это может также привести к боли в груди или обмороку . [2] Осложнения могут включать сердечную недостаточность , болезнь сердца клапана или нерегулярное сердцебиение . [3] [4]

Причины включают генетику , алкоголь , кокаин , некоторые токсины, осложнения беременности и некоторые инфекции . [6] [7] Болезнь коронарной артерии и высокое кровяное давление могут играть определенную роль, но не являются основной причиной. [6] [5] Во многих случаях причина остается неясной. [6] Это тип кардиомиопатии , группа заболеваний, которая в первую очередь влияет на сердечную мышцу . [3] Диагноз может поддерживаться электрокардиограммой , рентгенограммой грудной клетки или эхокардиограммой, [7]

У пациентов с сердечной недостаточностью лечение может включать лекарственные препараты в ингибиторе АПФ , бета-блокаторе и диуретических семействах. [7] диета с низким содержанием соли также может быть полезным. [5] У тех, у кого есть определенные типы нерегулярных сердечных сокращений, могут быть рекомендованы разбавители крови или имплантируемый дефибриллятор кардиовертера . [7] Если другие меры неэффективны, трансплантация сердца может быть вариантом в некоторых случаях. [7]

Около 1 на 2 500 человек пострадали. [7] Это происходит чаще у мужчин, чем у женщин. [8] Начало чаще всего происходит в среднем возрасте. [5] Пятилетняя выживаемость составляет около 50%. [7] Это также может происходить у детей и является наиболее распространенным типом кардиомиопатии в этой возрастной группе.

Признаки и симптомы

Основная статья: Сердечная недостаточность § Признаки и симптомы
Диализованная кардиомиопатия развивается коварно и не может изначально вызывать симптомы, достаточно значимые для воздействия на качество жизни . [9] [10] Тем не менее, многие люди испытывают значительные симптомы. Они могут включать:

Сбивчивое дыхание
Обморок (обморок)
Ангина , но только при наличии ишемической болезни сердца
Человек, страдающий расширенной кардиомиопатией, может иметь увеличенное сердце , с отеком легких и повышенным яремным венозным давлением и низким импульсным давлением . Признаки митральной и трикуспидальной регургитации могут присутствовать. [10]

Причины

Хотя во многих случаях причина не очевидна, расширенная кардиомиопатия, вероятно, является результатом повреждения миокарда, продуцируемого различными токсическими , метаболическими или инфекционными агентами. Это может быть связано с фиброзным изменением миокарда от предыдущего инфаркта миокарда . Или это могут быть поздние осложнения острого вирусного миокардита , такие как вирус Коксаки Б и другие энтеровирусы [11], возможно, опосредованные иммунологическим механизмом. [12]

Другие причины включают:

Болезнь Шагаса , из-за Trypanosoma cruzi . Это наиболее распространенная инфекционная причина расширенной кардиомиопатии в Латинской Америке [13]
Беременность . Диализованная кардиомиопатия встречается на поздних сроках беременности или от нескольких недель до нескольких месяцев после родов в качестве кардиомиопатии в перипартиуме . [11] Это обратимо в половине случаев. [11]
Злоупотребление алкоголем ( алкогольная кардиомиопатия ) [11]
Неалкогольные токсические оскорбления включают введение определенных химиотерапевтических агентов , в частности доксорубицина (адриамицина) и кобальта . [11]
Болезни щитовидной железы [10]
Воспалительные заболевания, такие как саркоидоз и заболевания соединительной ткани [10]
Тахикардия-индуцированная кардиомиопатия [14]
Мышечная дистрофия
Туберкулез — от 1 до 2% случаев ТБ. [15]
Аутоиммунные механизмы [16]
Дефицит тиамина
Недавние исследования показали, что у пациентов с чрезвычайно высокой частотой (несколько тысяч в день) преждевременных желудочковых сокращений (экстрасистолы) может развиться расширенная кардиомиопатия. В этих случаях, если экстрасистолия уменьшается или удаляется (например, с помощью абляционной терапии), кардиомиопатия обычно регрессирует.

Генетика

Около 25-35% затронутых лиц имеют семейные формы заболевания [11], большинство мутаций, влияющих на гены, кодирующие цитоскелетные белки [11], в то время как некоторые влияют на другие белки, участвующие в сокращении. [19] Болезнь генетически гетерогенна, но наиболее распространенной формой ее передачи является аутосомно-доминантная картина. [11] Также обнаружен аутосомно-рецессивный (как обнаружено, например, синдром Алстрема [11] ), X-связанный (как при мышечной дистрофии Дюшенна ) и наследование митохондриальной болезни. [20]Некоторые родственники людей, страдающих расширенной кардиомиопатией, имеют доклинические, бессимптомные изменения сердечной мышцы. [21]

Другие цитоскелетные белки, участвующие в ДКМ, включают α-кардиальный актин , десмин и ядерные ламины А и С. [11] Митохондриальные делеции и мутации, по-видимому, вызывают ДКМ, изменяя генерацию АТФ миокарда . [11]

Kayvanpour et al. выполненный в 2016 году с использованием метаанализа с самым большим набором данных, доступным для ассоциаций генотипа и фенотипа в DCM, и мутаций в ламинах (LMNA), фосфоламбане (PLN), протеине 20 для связывания с РНК, RBM20, миозином, связывающим миозин, MYPPC3, Myosin Тяжелая цепь 7 (MYH7), сердечный тропонин T 2 (TNNT2) и сердечный тропонин I (TNNI3). Они также рассмотрели недавние исследования, исследующие ассоциации генотипа и фенотипа у пациентов с DCM с мутациями титина (TTN). Мутации LMNA и PLN продемонстрировали высокую распространенность сердечной трансплантации и желудочковой аритмии. Было показано, что дисритмии и внезапная сердечная смерть (SCD) происходят еще до проявления симптомов ДКМ и сердечной недостаточности у носителей мутации LMNA.

Патофизиология

Прогрессирование сердечной недостаточности связано с ремоделированием левого желудочка, что проявляется в постепенном увеличении конечных диастолических и конечных систолических объемов левого желудочка, истончении стенки и изменении геометрии камеры до более сферической, менее вытянутой формы. Этот процесс обычно связан с непрерывным снижением фракции выброса . Первоначально концепция сердечного ремоделирования была разработана для описания изменений, которые происходят в дни и месяцы после инфаркта миокарда.

Эффекты компенсации

По мере развития DCM два компенсаторных механизма активируются в ответ на нарушенную сократимость миоцитов и уменьшенный объем инсульта: [10]

Закон Франка-Старлинга

Нейроормональная обратная связь через активацию симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы.
Эти ответы первоначально компенсируют снижение сердечного выброса и поддерживают пациентов с ДКМ как бессимптомные. В конце концов, однако, эти механизмы становятся вредными, внутрисосудистый объем становится слишком большим, а прогрессирующая дилатация приводит к симптомам сердечной недостаточности.

Вычислительные модели

Дилатация сердца является трансверсально изотропным , необратимым процессом, вызванным избыточными напряжениями на миокарде . [24] Расчетная модель объемного, изотропного и роста сердечной стенки предсказывает взаимосвязь между сердечными деформациями (например, объемная перегрузка после инфаркта миокарда) и дилатация с использованием следующих управляющих уравнений:

{\ displaystyle F = F ^ {e} \ cdot F ^ {g} \,} F = F ^ e \ cdot F ^ g \,

где {\ displaystyle F ^ {e}} F ^ е эластичный объемный участок, который является обратимым и {\ displaystyle F ^ {g}} Р ^ {г} является необратимым, изотропный объемный рост, описываемый:

{\ displaystyle F ^ {g} = \ mathbb {I} + [\ lambda ^ {g} -1] f_ {0} \ otimes f_ {0} \,} F ^ {g} = {\ mathbb {I}} + [\ lambda ^ {{g}} — 1] f_ {{0}} \ otimes f _ {{0}} \,

где {\ displaystyle f_ {0}} F _ {{0}}представляет собой вектор, который указывает вдоль длинной оси кардиомиоцита и {\ displaystyle \ lambda ^ {g}} \ lambda ^ {g}является растяжением кардиомиоцитов из-за роста. Общий рост кардиомиоцитов определяется:

{\ displaystyle \ lambda = \ lambda ^ {e} \ cdot F \ lambda ^ {g} \,} \ lambda = \ lambda ^ {e} \ cdot F \ lambda ^ {g} \,

Вышеупомянутая модель показывает постепенное расширение миокарда , особенно желудочкового миокарда, для поддержки перегрузки объема крови в камерах. Дилатация проявляется в увеличении общей сердечной массы и диаметра сердца. Кардиомиоциты достигают максимальной длины 150 {\ displaystyle \ mu} \ мю м в эндокарде и 130 {\ displaystyle \ mu} \ мю м в эпикарде путем добавления саркомеров. [25] Из-за увеличения диаметра расширенное сердце кажется сферическим по форме, в отличие от эллиптической формы здорового человеческого сердца. Кроме того, стенки желудочков сохраняют ту же толщину, что характерно для патофизиологической дилатации сердца.

Эффекты Valvular

По мере расширения желудочков, как митральный, так и трехстворчатый клапаны могут потерять способность правильно собраться. Эта потеря сотрясения может привести к митральной и трикуспидальной регургитации . В результате у пациентов с ДКМ повышенный риск фибрилляции предсердий . Кроме того, ударный объем уменьшается, и больший объем нагрузки помещается на желудочек, что увеличивает симптомы сердечной недостаточности.

Диагностика

Обобщенное увеличение сердца наблюдается при нормальном рентгенографии грудной клетки . Плевральный выпот также может быть замечен, что связано с легочной венозной гипертензией.

ЭКГ часто показывают синусовую тахикардию или фибрилляцию предсердий , желудочковые аритмии , увеличение левого предсердия , а также дефекты иногда внутрижелудочковую проводимости и низкое напряжение. Когда левый блок-ветвь (LBBB) сопровождается отклонением по правой оси (RAD), редкая комбинация считается очень наводящей на мысль о расширенной или застойной кардиомиопатии. [26] [27] Эхокардиограмма показывает дилатацию левого желудочка с нормальными или утонченными стенками и уменьшенной фракцией выброса . Катетеризация сердца и коронарная ангиография часто выполняются для исключения ишемической болезни сердца.

Генетическое тестирование может быть важным, поскольку одно исследование показало, что генные мутации в гене TTN (который кодирует белок, называемый титином ), ответственны за «приблизительно 25% семейных случаев идиопатической расширенной кардиомиопатии и 18% спорадических случаев». [28] Результаты генетического тестирования могут помочь врачам и пациентам понять основную причину расширенной кардиомиопатии. Генетические результаты испытаний также могут помочь в принятии решений о том, должны ли родственники пациента проходить генетическое тестирование (чтобы убедиться, что они имеют одну и ту же генетическую мутацию) и сердечное тестирование для выявления ранних результатов расширенной кардиомиопатии.

Магнитно-резонансная томография сердца (сердечная МРТ) также может предоставить полезную диагностическую информацию у пациентов с расширенной кардиомиопатией.

Лечение

Медицинская терапия

Лекарственная терапия может замедлить прогрессию, а в некоторых случаях даже улучшить состояние сердца. Стандартная терапия может включать ограничение соли, ингибиторы АПФ , диуретики и бета-блокаторы . [10] Антикоагулянты могут также использоваться для антитромботической терапии. Имеются некоторые доказательства преимуществ коэнзима Q10 в лечении сердечной недостаточности. [30] [31] [32]

Электрическая обработка

Искусственные кардиостимуляторы могут использоваться у пациентов с внутрижелудочковой задержкой проводимости и имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов у лиц с риском развития аритмии. Было показано, что эти формы лечения предотвращают внезапную сердечную смерть, улучшают симптомы и уменьшают госпитализацию у пациентов с систолической сердечной недостаточностью. [33]

Хирургическое лечение

У пациентов с прогрессирующим заболеванием, которые не поддаются лечению, можно рассмотреть возможность трансплантации сердца . Для этих людей 1-летняя выживаемость 90% и более 50% выживают более 20 лет.

Эпидемиология

Хотя заболевание чаще встречается у афро-американцев, чем у кавказцев [34], это может произойти в любой популяции пациентов.

Научные направления

Терапии, которые поддерживают обратное ремоделирование, были исследованы, и это может предполагать новый подход к прогнозу кардиомиопатий (см. Ремоделирование желудочков ).

Другие животные

Диализованная кардиомиопатия является наследственной болезнью у некоторых пород собак, включая боксера , добермана , дога , ирландского волкодава и св. Бернарда . [36] Лечение основано на лекарствах, включая ингибиторы АПФ, петлевые диуретики и ингибиторы фосфодиэстеразы .

Диализованная кардиомиопатия также является болезнью, влияющей на некоторые породы кошек, включая восточную короткошерстную , бирманскую , персидскую и абиссинскую . У кошек дефицит таурина является наиболее распространенной причиной расширенной кардиомиопатии. [37] В отличие от этих наследственных форм, non-hereditary DCM обычно был общим для общей популяции кошек до добавления таурина к коммерческому корму для кошек.

Существует также высокая распространенность наследуемой расширенной кардиомиопатии у невольных золотых хомячков ( Mesocricetus auratus ), что в немалой степени связано с их высокой инбредностью . Уровень заболеваемости достаточно высок, что было разработано несколько штаммов «Золотого хомяка», чтобы служить в качестве моделей для животных при клинических испытаниях на человеческие формы болезни.