Эозинофильный миокардит

Эозинофильный миокардит

Эозинофильный миокардит — это воспаление в сердечной мышце, вызванное инфильтрацией и деструктивной активностью типа лейкоцитов, эозинофилов (эозинофильные лейкоциты). Как правило, расстройство связано с гиперэозинофилией, то есть количеством клеток эозинофилов более 1500 на микролитр (норма от 100 до 400 на микролитр). Он отличается от неэозинофильного миокардита, который является воспалением сердца, вызванным другими типами лейкоцитов, то есть лимфоцитами и моноцитами, а также соответствующими потомками этих клеток, NK-клеток (естественные киллеры) и макрофагов. Это различие важно, потому что расстройство на основе эозинофила связано с определенным набором основных заболеваний и предпочтительных методов лечения, которые отличаются от таковых при неэозинофильном миокардите.

Эозинофильный миокардит часто рассматривается как расстройство, которое имеет три прогрессивные стадии. Первое состояние эозинофильного миокардита связано с острым воспалением и некрозом кардиальных клеток; в нем преобладают симптомы, характеризующиеся острым коронарным синдромом, такие как стенокардия, сердечный приступ и / или застойная сердечная недостаточность. Второй этап представляет собой стадию тромбоза, в которой эндокард (то есть внутренняя стенка) больного сердца образует сгустки крови, которые прерывают, перемещаются и блокируют прохождение крови (эмболия) через системные или легочные артерии; этот этап может доминировать над первоначальной стадией у некоторых людей. Третий этап — фиброзная стадия, в которой рубцы заменяют поврежденную ткань сердечной мышцы, что вызвает клиническое проявление, в котором преобладают плохо сжимающиеся сердечные клапаны. Возможно, реже, эозинофильный миокардит, эозинофильный тромботический миокардит и эозинофильный фиброзный миокардит рассматриваются как три отдельных, но последовательно связанных нарушения в спектре расстройств, называемых эозинофильными сердечными заболеваниями. Основное внимание здесь уделяется эозинофильному миокардиту как отдельному расстройству, отделенному от его тромботических и фиброзных осложнений.

Эозинофильный миокардит — редкое расстройство. Обычно он ассоциируется с вторичной по отношению к основной причине патологического поведения эозинофилов как токсическая реакция на препарат (одна из его более распространенных причин в развитых странах), следствием некоторых видов паразитарных и простейших инфекций (более распространенная причина расстройства в областях с этими инвазиями) или результат чрезмерно высоких уровней активированных эозинофилов крови из-за широкого спектра других причин. Конкретное лечение (например, лечение, отличное от мер для поддержки сердечно-сосудистой системы) эозинофильного миокардита, отличается от специфического лечения других форм миокардита тем, что оно сосредоточено на ослаблении причин чрезмерно высоких количеств и гиперактивности эозинофилов, а также на ингибирования патологического действия этих клеток.

Признаки и симптомы

Симптомы эозинофильного миокардита сильно различаются. Они, как правило, отражают многие основные расстройства, вызывающие дисфункцию эозинофилов, а также самые разные показатели прогрессирования сердечного повреждения. Перед обнаружением сердечных симптомов около 66% случаев имеют симптомы простуды, а 33% имеют симптомы астмы, ринита, уртикарного или другого аллергического расстройства. Сердечные проявления эозинофильного миокардита варьируются от ни одного до опасных для жизни состояний, таких как кардиогенный шок или внезапная смерть из-за аномальных сердечных ритмов. Чаще всего представляющие сердечные симптомы расстройства те же, что и при других формах болезни сердца: боль в груди, одышка, усталость, учащенное сердцебиение, головокружение и обморок. В своей самой крайней форме, однако, эозинофильный миокардит может проявляться как острый некротизирующий эозинофильный миокардит, то есть с симптомами хаотической и потенциально летальных сердечной недостаточности и аритмии сердца. Эта редчайшая форма расстройства отражает быстро прогрессирующую и обширную эозинофильную инфильтрацию сердца, которая сопровождается массивным некрозом миокардиальных клеток.

Гиперэозинофилия (т. е. эозинофил крови выше 1500 на микролитр) или, реже, эозинофилия (количество выше 500, но ниже 1500 на микролитр) обнаруживается в подавляющем большинстве случаев эозинофильного миокардита и является ценным ключом, указывающим на это, а не на другие виды миокардита или травмы миокарда. Однако повышенное количество эозинофилов в крови может не возникать на ранней стадии расстройства. Другие, менее специфические лабораторные данные подразумевают сердечное расстройство, но не обязательно эозинофильный миокардит. К ним относятся повышение маркеров крови для системного воспаления (например, С реактивный белок, скорость оседания эритроцитов), повышение маркеров крови при сердечной травме (например, креатинкиназы, тропонины); и аномальные электрокардиограммы (в основном аномалии волн сегмента ST-T).

Эозинофильный коронарный периартериит

Эозинофильный коронарный периартериит — чрезвычайно редкое сердечное расстройство, вызванное обширной эозинофильной инфильтрацией адвентиции и пери-адвентиции, то есть мягких тканей, окружающих коронарные артерии. Интима и слизистые интимы этих артерий остаются нетронутыми и, как правило, не подвержены влиянию. Таким образом, это расстройство характеризуется эпизодами стенокардии, особенно стенокардии Принцметала, и хаотическими сердечными аритмиями, которые могут привести к внезапной смерти. Расстройство считается отличным от эозинофильного миокардита, а также других форм воспалительных заболеваний артерий, поскольку оно ограничено системой коронарной артерии.

Причина

Есть много причин эозинофилии, которые могут лежать в основе эозинофильного миокардита. Эти причины классифицируются как первичные (т. е. дефект, свойственный клеткам эозинофила), вторичный (индуцированный основным расстройством, который стимулирует пролиферацию и активацию эозинофилов), или идиопатический (то есть неизвестная причина). Неидиопатические причины расстройства подразделяются на различные формы аллергических, аутоиммунных, инфекционных или злокачественных заболеваний и реакции гиперчувствительности к лекарствам, вакцинам или трансплантированным сердцам. Хотя практически любая причина повышения и активации эозинофилов крови должна рассматриваться как потенциальная причина эозинофильного миокардита, в следующем списке приведены основные типы эозинофилии, которые известны или считаются лежащими в основе расстройства.

Основными условиями, которые могут привести к эозинофильному миокардиту, являются:

  • Клональная гиперэозинофилия.
  • Хронический эозинофильный лейкоз.
  • Идиопатический гиперэозинофильный синдром.

Вторичными условиями, которые могут привести к эозинофильному миокардиту, являются:

  • Инфекционные агенты:
    • Паразитарные черви: различные виды Ascaris, Strongyloides, Schistosoma, filaria, Trematoda и Nematode. Паразитарные инвазии часто вызывают значительное заболевание сердечного клапана наряду с миокардитом, а расстройство в этой ситуации иногда называют тропическим фитосом эндомиокарда. Эта особая форма эозинофильного миокардита может чаще развивается у лиц с другими расстройствами, например, недоеданием, пищевыми токсинами, генетической предрасположенностью.
    • Инфекции простейшими: различные виды Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, trichinella spiralis, Entamoeba и Echinococcus.
    • Вирусы: Хотя некоторые вирусные инфекции (например, ВИЧ) считались причинами эозинофильного эндокардита, исследование 20 пациентов показало, что у вирусного миокардита отсутствует характеристика повреждения, вызванного эозинофилом, в сердцах, пересаживаемых во время кардиальной трансплантации.
  • Аллергические и аутоиммунные заболевания, такие как тяжелая астма, ринит или крапивницы, хронический синусит, аспирин-индуцированная астма, аллергический бронхолегочный аспергиллез, хроническая эозинофильная пневмония, болезнь Кимуры, узелковый полиартериит, эозинофильный гранулематоз с поливаскулитом (т.е. синдром Черджа-Стросс), и отторжение пересаженного сердца.
  • Злокачественные новообразования и / или предраковые гематологические состояния не связаны с первичным расстройством эозинофилов, таких как синдром Глейха, лимфоцитарная гиперэозинофилия лимфоцитов, некоторые Т-клеточные лимфомы, острый миелоидный лейкоз, миелодиспластические синдромы, системный мастоцитоз, хронический миелоидный лейкоз, полицитемия вера, существенная тромбоцитемия, миелофиброз, хронический миеломоноцитарный лейкоз и связанный с Т-лимфобластной лейкемией / лимфомой или миелодиспластически-миелопролиферативный синдром, ассоциированный с эозинофилами; IgG4-ассоциированное заболевание и гипергликемия ангиолитоидами с эозинофилией, а также негематологические раковые образования, такие как твёрдые опухоли легких, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.
  • Реакции гиперчувствительности к агентам включают:
    • Антибиотики / анти-вирусные агенты: различные пенициллины (например, пенициллин, ампициллин), цефалоспорины, tetracyclins (например, тетрациклин), сульфонамиды (например, сульфадиазин, сульфафуразол), сульфонилмочевины, противотуберкулёзные препараты (например, изониазид, 4-аминосалициловая кислота), линезолид, амфотерицин В, хлорамфеникол, стрептомицин, дапсон, нитрофурантоин, метронидазол, невирапин, эфавиренц, абакавир, невирапин.
    • Противосудорожные / Нейролептики / антидепрессанты : фениндион, фенитоин, фенобарбитал, ламотриджин, клозапин, вальпроевая кислота, карбамазепин, дезипрамин, флуоксетин, амитриптилин, оланзапин.
    • Противовоспалительные средства: ибупрофен, индометацин, фенилбутазон, оксифенбутазон, ацетазоламид, пироксикам, диклофенак.
    • Диуретики: гидрохлоротиазид, спиронолактон, хлорталидон.
    • Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл.
    • Другие препараты: дигоксин, ранитидин, леналидомид, метилдопа, интерлейкин 2, добутамин, ацетазоламид.
    • Загрязняющие вещества: Неопознанные загрязняющие вещества в рапсовом масле вызывают синдром токсического масла и в коммерческих партиях аминокислоты L-триптофан вызывают синдром эозинофилии и миалгии.
    • Вакцинация: прививка столбнячного анатоксина, оспы и дифтерии / коклюша / столбняка.

Синдром DRESS

Синдром DRESS (лекарственные высыпания с эозинофилией и системными симптомами) представляет собой тяжелую иммунологическую лекарственную реакцию. Он отличается от других реакций препарата тем, что он: а) вызван определенным набором лекарств; б) обычно происходит после задержки от 2 до 8 недель после приема препарата-нарушителя; в) представляет определенный набор признаков и симптомов (т. е. умеренные или экстремальные подъемы в крови эозинофилов и атипичных лимфоцитов, острое начало кожной сыпи, лимфаденопатию, лихорадку, невралгию и вовлечение хотя бы одного внутреннего органа, такого как печень, легкое или сердце; г)развивается у лиц с определенными генетическими предрасположенностями; и e) включает реактивацию скрытых вирусов, чаще всего вирус герпеса человека 6 или более редко — вирус герпеса человека 5 (т.е. цитомегаловирус человека), герпес вируса 7 человека и вирус герпеса человека 4 (например, вирус Эпштейна-Барра). Эти вирусы обычно становятся бездействующими после заражения людей, но при особых обстоятельствах, таких как прием лекарств, повторно активируются и могут способствовать серьезным заболеваниям, таким как синдром DRESS.

Патофизиология

Эозинофилы обычно функционируют, чтобы нейтрализовать вторгающиеся микробы, прежде всего паразиты, а также некоторые виды грибов и вирусов. При проведении этих функций эозинофилы обычно занимают желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и кожу, где они производят и выпускают по требованию ряд токсичных реактивных видов кислорода (например, гипобромит, гипобромиевую кислоту, супероксид и пероксид), а также выпускают по требованию предварительно сформированный армаментарий химических сигналов, включая цитокины, хемокины, факторы роста, липидные медиаторы (например, лейкотриены, простагландины, фактора активации тромбоцитов), и токсичные белки (например, металлопротеиназы, главный основной белок, эозинофильный катионный белок, эозинофилов пероксидаза и эозинофилов нейротоксин). Эти агенты служат для организации надежных воспалительных реакций, которые разрушают вторгающиеся микроорганизмы. Эозинофилы также участвуют в отторжении трансплантата и прочих посторонних предметов, а также убийстве раковых клеток. При проведении этих функций эозинофилы входят в ткани, которые они обычно не занимают.

Когда чрезмерно продуцируемые и чрезмерно активированные, например, в случае эозинофильного миокардита, эозинофилы ведут себя так, как будто они атакуют чужую или злокачественную ткань: они входят в, казалось бы, нормальный орган, такой как сердце, неправильно направляют свои реактивные виды кислорода и арсенал предварительно сформированных молекул в направлении казалось бы, нормальной ткани, такой как сердечная мышца, и тем самым наносят серьезный ущерб, такой как сердечная недостаточность. Исследования модели на животных показывают причины, по которым эозинофилы направлены и повреждают сердечную мышцу. Мыши, сделанные гиперэозинофилическими путем вынужденной сверхэкспрессии транслюина интерлейкина-5 (интерлейкин 5стимулирует пролиферацию, активацию и миграцию эозинофилов) развивают эозинофильный миокардит. Подобный эозинофильный эндокардит встречается у мышей, иммунизированных белком сердечной мышцы, мышиным миозином. В последней модели эндокардит снижается путем ингибирования цитокинов интерлейкина-4 или эозинофилов и усугубляется одновременным блокированием двух цитокинов, интерферона гамма и интерлейкина-17А. Наконец, некоторые эозинофильные притягивающие агенты, а именно, эотаксины, повышаются в сердечной ткани миозин-иммунизированных мышей, которые одновременно истощаются от интерферона гамма и интерлейкина-17А. Эотаксины также увеличены в образцах биопсии сердечной мышцы людей с эозинофильным миокардитом по сравнению с их уровнями при неэозинофилическом миокардите. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофильный миокардит вызван аномальной пролиферацией и активацией эозинофилов и что их направленная миграция в сердце вызвана набором цитокинов и хемоаттрактантов у мышей и, возможно, у людей.

Диагностика

При эозинофильном миокардите эхокардиография обычно дает неспецифические и только случайные результаты утолщения эндокарда, гипертрофию левого желудочка, дилатацию левого желудочка и вовлечение митрального и / или трикуспидального клапанов. Однако при остром некротизирующем эозинофильном миокардите эхокардиография обычно дает диагностически полезное доказательство нерасширенного сердца с утолщенным и слабо сжимающимся левым желудочком. Магнитно-резонансная томография на основе гадолиния является наиболее полезной неинвазивной процедурой для диагностики эозинофильного миокардита. Он поддерживает этот диагноз, если он показывает по крайней мере две из следующих аномалий: a) увеличенный сигнал в изображениях с Т2; б) увеличенное раннее повышение уровня миокарда между миокардиальной и скелетной мышцами в улучшенных изображениях Т1 и в) одно или более фокальных улучшений, распределенных по несосудистой картине в поздних улучшенных изображениях, взвешенных по T1. Кроме того, в отличие от других форм миокардита, эозинофильный миокардит может также проявлять усиленное поглощение гадолиния в субэндокарде. Тем не менее, единственный окончательный тест на эозинофильный миокардит это биопсия сердечной мышцы на наличие присутствия эозинофильной инфильтрации. Поскольку расстройство может быть неоднородным, несколько образцов ткани, взятых во время процедуры, улучшают шансы на выявление патологии, но в любом случае отрицательные результаты не исключают диагноз.

Лечение

Из-за своей редкости никаких комплексных исследований лечения эозинофильного миокардита не проводилось. Небольшие исследования и отчеты о случаях направлены на: а) поддержку сердечной функции путем снятия сердечной недостаточности и подавления опасных для жизни аномальных сердечных ритмов; б) подавление воспаления сердца на основе эозинофилов; и в) лечение основного расстройства. Во всех случаях симптоматического эозинофильного миокардита, у которых отсутствуют особые режимы лечения для основного заболевания, имеющиеся исследования рекомендуют лечить воспалительный компонент этого расстройства с помощью неспецифических иммунодепрессантов, в основном с высокой дозой, а затем медленно суживающимися к режимам кортикостероидов, поддерживающих низкие дозы. Рекомендуется, чтобы пострадавшие лица, которые не прошли этот режим или присутствовали с кардиогенным шоком, лечились другими неспецифическими иммунодепрессантами, азатиоприном или циклофосфамидом, в качестве дополнения к / или кортикостероидам. Тем не менее, для лечения этого заболевания следует лечить индивидуумов с основным терапевтически доступным заболеванием; в серьезных симптоматических случаях такие лица могут лечиться одновременно с кортикостероидным режимом. Примеры заболеваний, лежащих в основе эозинофильного миокардита, которые рекомендуются для лечения, направленного на основное заболевание, включают:

  • Инфекционные агенты: специфическое лекарственное лечение гельминтов и простейших инфекций обычно имеет приоритет перед неспецифической иммуносупрессивной терапией, которая при использовании без специального лечения может ухудшить инфекцию. В случаях умеренной степени тяжести неспецифическая иммуносупрессия используется в сочетании со специфической лекарственной терапией.
  • Токсичные реакции на проглатываемые агенты: прекращение приема внутрь, плюс кортикостероиды или другие неспецифические иммунодепрессанты.
  • Клональная эозинофилия, вызванная мутациями в генах, которые очень восприимчивы к ингибиторам тирозинкиназы, таким как PDGFRA, PDGFRB или, возможно, FGFR1: ингибиторы тирозинкиназы первого поколения (например, иматиниб), рекомендуются для первых двух мутаций; ингибиторы тирозинкиназы более позднего поколения, понатиниб, самостоятельно или в сочетании с трансплантацией костного мозга, могут быть полезны для лечения мутаций FGFR1.
  • Клональная гиперэозинофилия из-за мутаций в других генах или первичных злокачественных новообразованиях: конкретные режимы лечения, используемые для этих пред-злокачественных или злокачественных заболеваний, могут быть более полезными и необходимыми, чем неспецифическая иммуносупрессия.
  • Аллергические и аутоиммунные заболевания: неспецифические схемы лечения, используемые для этих заболеваний, могут быть полезны вместо простого режима кортикостероидов. Например, эозинофильный гранулематоз с полиангититом можно успешно лечить меполизумабом.
  • Идиопатический гиперэозинофильный синдром и лимфоцитарно-вариантная гиперэозинофилия: кортикостероиды; для индивидуумов с этими гиперэозинофилиями, которые не поддаются лечению кортикостероидами или прорываются через них, и людям, нуждающимся в терапии кортикостероидами, рекомендуемые альтернативные лекарственные терапии включают гидроксимочевину , Пэгилированный интерферон -α и один из двух ингибиторов тирозинкиназы, например, иматиниба и меполизумаба.

Прогноз

Прогноз эозинофильного миокардита колеблется от быстро фатальной до крайне хронической или не смертельной. Наиболее распространенным прогнозом является прогрессия с умеренной скоростью в течение многих месяцев и лет. В дополнение к скорости воспаления на основе повреждения сердечной мышцы, прогноз эозинофильного миокардита может быть доминирующим по причине его основной причины. Например, основная злокачественная причина эозинофилии может быть ограничивающей выживаемость.