Лекарственный эндокардит

Лекарственный эндокардит

Эндокардит Лёффлера является одной из форм ограничительной кардиомиопатии, вызванной инфильтрацией сердца лейкоцитами, известными как эозинофилы [1]. Ограничительная кардиомиопатия — это заболевание сердечной мышцы, которое приводит к нарушению наполнения желудочков сердца, то есть к большим камерам сердца, которые накачивают кровь в легочную или системную циркуляцию во время диастолы. Диастола является частью сердечного цикла сжатия-релаксация, в котором сердце наполняется венозной кровью после опорожнения сделано в ходе предыдущей систолы (т.е. сужение).

Особый тип сердечного повреждения, основанного на эозинофиле, был впервые описан швейцарским врачом Вильгельмом Леффлером в 1936 году. [3] [4] Как первоначально описано, расстройство проявлялось как ограничивающая кардиомиопатия, то есть плохо расширяющееся и сжимающееся жесткое сердце, которое было пропитано эозинофилами и показало замещение сердечных клеток фиброзной соединительной тканью [5].

Эндокардит Лёффлера теперь рассматривается как проявление эозинофильного миокардита, расстройство, которое включает в себя инфильтрацию сердечной ткани кровью эозинофилов, что приводит к трем прогрессирующим клиническим стадиям. Первая или воспалительная стадия включает острое воспаление и последующий некроз, то есть смерть, клеток сердечной мышцы. На этом этапе доминируют признаки и симптомы острого коронарного синдрома, такие как ангина, сердечный приступ и сердечная недостаточность. На втором этапе эндокард (то есть внутренняя стенка) сердца образует сгустки крови, которые разрываются, а затем проходят через различные артерии и блокируют их; эта тромботическая стадия может доминировать в первоначальном представлении у некоторых людей. Третий этап представляет собой фиброзную стадию, то есть эндокардит Лёффлера, при котором рубцы заменяют поврежденную ткань сердечной мышцы, чтобы вызвать плохо сокращающееся заболевание сердца и / или сердечного клапана. Недавние публикации обычно относятся к эндокардите Лёффлера как исторический термин для третьей стадии эозинофильного миокардита.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы эндокардита Лёффлера, как правило, отражают многие основные расстройства, вызывающие дисфункцию эозинофилов, а также значительно отличающиеся показатели прогрессирования сердечного повреждения. Перед обнаружением сердечных симптомов индивидуумы могут страдать от симптомов простуды, астмы , ринита , уртикарного или другого аллергического расстройства. Кардиальные проявления включают опасные для жизни условия, такие как кардиогенный шок или внезапная смерть из-за аномальных сердечных ритмов . Чаще всего , однако, представляющие сердечные признаки и симптомы заболевания такие же , как те, в других формах кардиомиопатии: от аритмии сердца от фибрилляции желудочковнаблюдаются как нерегулярный пульс и сердечный ритм, другие сердечные аритмии , симптомы этих аритмий, такие как учащенное сердцебиение , головокружение, легкая голова и обморок; и симптомы сердечной недостаточности, такие как усталость, отек , то есть отек, нижних конечностей и одышка . [8] [9]

Гиперэозинофилия (например, эозинофил крови считается выше или выше 1500 на микролитр) или, реже, эозинофилия (количество выше 500, но ниже 1500 на микролитр) встречается в подавляющем большинстве случаев и является ценным ключом, указывающим на это, а не на другие типы кардиомиопатий , Однако повышенное количество эозинофилов в крови может не возникать на ранней стадии расстройства. Другие, менее специфические лабораторные данные предполагают сердечное расстройство, но не обязательно эозинофильный миокардит. К ним относятся повышение маркеров крови для системного воспаления (например, С реактивный белок , скорость оседания эритроцитов ) и сердечной травмы (например, креатинкиназа , тропонины ); и ненормальныеэлектрокардиограммы (в основном ST-сегмент — аномалии T-волн ).

Патогенез

Эозинофильные состояния, которые могут возникать и лечить эндокардит Лоффлера (а также другие стадии эозинофильного миокардита), включают первичные и вторичные эозинофилии или гиперэозинофилии . Первичные эозинофилии или гиперэозинофилии (т. Е. Расстройства, при которых эозинофил, по-видимому, являются внутренне больными), которые приводят к эндокардите Лёффлера, представляют собой клональную гиперэозинофилию , хронический эозинофильный лейкоз и гиперэозинофильный синдром . [5] [8] [10] [11] Вторичные причины (то есть нарушения, при которых другие заболевания вызывают дисфункцию эозинофила) включают аллергические и аутоиммунные заболевания; инфекции из-за некоторых паразитических червей , простейших и вирусов ; злокачественные и предраковые гематологические расстройства, обычно связанные с эозинофилией или гиперэозинофилией; и побочные реакции на различные лекарственные средства. [1] [12] Подробнее см. Причины эозинофильного миокардита .

Расстройство развивается из-за эозинофильного проникновения в сердечные ткани. Это приводит к фиброзному утолщению частей сердца (аналогично фиброзу эндомиокарда ) и клапанам сердца. В результате сердце становится жестким и плохо сокращающимся, в то время как клапаны сердца могут стать стенотическими или недостаточными , то есть уменьшены в способности открывать или закрывать соответственно. Поврежденное сердце может также вырабатывать тромбы ротовой полости , т. Е. Сгустки, которые упираются в стенки желудочка, имеют тенденцию к обрыву, протеканию и блокированию артерий; это состояние часто предшествует фиброзной стадии эозинофильного миокардита и называется тромботической стадией.

Диагностика

Диагноз эндокардита Лёффлера следует рассматривать у индивидуумов, которые проявляют признаки и симптомы плохой сократимости сердца и / или болезни клапана при значительном увеличении количества эозинофилов в крови. Вспомогательные тесты помогают мне в диагнозе. Эхокардиография обычно дает неспецифические и только случайные результаты утолщения эндокарда , гипертрофию левого желудочка, дилатацию левого желудочка и вовлечение митрального и / или трикуспидального клапанов . Магнитно-резонансная томография на основе гадолиния является наиболее полезной неинвазивной процедуройдля диагностики эозинофильного миокардита. Он поддерживает этот диагноз, если он показывает по крайней мере две из следующих аномалий: a) увеличенный сигнал в изображениях с Т2-взвешиванием ; б) увеличенное раннее раннее повышение уровня миокарда миокарда между миокардиальной и скелетной мышцами в улучшенных изображениях Т1 и в) одно или более фокальных улучшений, распределенных по несосудистой картине в поздних улучшенных изображениях, взвешенных по T1. Кроме того, в отличие от других форм миокардита, эозинофильный миокардит может также проявлять усиленное поглощение гадолиния в субэндокарде. [8] [10]Однако единственным окончательным тестом на эндокардит Лёффлера является биопсия сердечной мышцы, показывающая присутствие эозинофильных инфильтратов. Поскольку расстройство может быть неоднородным, несколько образцов ткани, взятых во время процедуры, улучшают шансы на выявление патологии, но в любом случае отрицательные результаты не исключают диагноз.

Лечение

Небольшие исследования и отчеты о случаях направлены на: а) поддержку сердечной функции путем снятия сердечной недостаточности и подавления опасных для жизни аномальных сердечных ритмов ; б) подавление воспаления сердца на основе эозинофилов; и c) лечение основного расстройства. Во всех случаях эндокардита Леффлера, у которых нет конкретных режимов лечения основного заболевания, имеющиеся исследования рекомендуют лечить воспалительный компонент этого расстройства с помощью неспецифических иммунодепрессантов , в основном с высокой дозой, а затем медленно-сужающимся до низкодозного поддерживающего кортикостероидасхемы лечения. Пострадавшие лица, которые терпят неудачу в этом режиме или имеют кардиогенный шок, могут воспользоваться лечением другими неспецифическими иммунодепрессантами, такими как азатиоприн или циклофосфамид , в качестве дополнения к или кортикостероидов. Тем не менее, для лечения этого заболевания следует лечить индивидуумов с основным терапевтически доступным заболеванием; в серьезных симптоматических случаях такие лица могут лечиться одновременно с кортикостероидным режимом. Примеры заболеваний, лежащих в основе миокардита Лоффлера, которые рекомендуются для лечения, направленного на основное заболевание, включают: [10] [13] [14] [15]

  • Инфекционные агенты: специфическое лекарственное лечение гельминтов и простейших инфекций обычно имеет приоритет перед неспецифической иммуносупрессивной терапией, которая при использовании без специального лечения может ухудшить инфекцию. В случаях умеренной степени тяжести неспецифическая иммуносупрессия используется в сочетании со специфической лекарственной терапией.
  • Токсичные реакции на проглатываемые агенты: прекращение приема внутрь, плюс кортикостероиды или другие неспецифические иммунодепрессанты.
  • Клональная эозинофилия, вызванная мутациями в генах, которые очень восприимчивы к ингибиторам тирозинкиназы, таким как PDGFRA , PDGFRB или, возможно, FGFR1 : ингибиторы тирозинкиназы первого поколения (например, иматиниб ), рекомендуются для первых двух мутаций; ингибиторы тирозинкиназы более позднего поколения, понатиниб , самостоятельно или в сочетании с трансплантацией костного мозга , могут быть полезны для лечения мутаций FGFR1.
  • Клональная гиперэозинофилия из-за мутаций в других генах или первичных злокачественных новообразованиях: конкретные режимы лечения, используемые для этих пред-злокачественных или злокачественных заболеваний, могут быть более полезными и необходимыми, чем неспецифическая иммуносупрессия.
  • Аллергические и аутоиммунные заболевания: неспецифические схемы лечения, используемые для этих заболеваний, могут быть полезны вместо простого режима кортикостероидов. Например, эозинофильный гранулематоз с полиангититом можно успешно лечить меполизумабом .
  • Идиопатический гиперэозинофильный синдром и лимфоцитарно-вариантная гиперэозинофилия: кортикостероиды; для лиц с этими гиперэозинофилиями, которые не поддаются лечению или прорываются через терапию кортикостероидами, и людям, нуждающимся в терапии кортикостероидами, рекомендуемые альтернативные лекарственные терапии включают гидроксимочевину , пегилированный интерферон -α и один из ингибиторов тирозинкиназы иматиниба и меполизумаба).